Početna › Vodič za farmakogenetiku › U lekarskoj ordinaciji

Farmakogenetika u lekarskoj ordinaciji: od indikacije do odluke o lečenju

Stručno proverio dr Daniel Wallerstorfer, molekularni biolog i osnivač kompanije Novogenia · Ažurirano: 13. 10. 2026. · Vreme čitanja: 9 min

Genetski test na raskršću

Šta se dešava kada genetski test pomaže da se odluči koji lek pacijent dobija posle srčanog udara? Upravo na to pitanje želela je da odgovori holandska studija POPular Genetics. Ukupno 2.488 pacijenata dobilo je stent tokom primarne PCI – hitne kateterske intervencije kod akutnog srčanog udara. Nakon toga svima je bio potreban antiagregacioni lek. Polovina je standardno dobila tikagrelor ili prasugrel. Za drugu polovinu odluku je doneo rani genetski test za CYP2C19: ko je nosio kopiju gena zbog koje telo slabije aktivira klopidogrel (CYP2C19*2 ili *3), dobio je tikagrelor ili prasugrel. Svi ostali dobili su klopidogrel.

Posle dvanaest meseci strategija vođena genotipom nije bila lošija u pogledu ozbiljnih događaja – smrti, srčanog udara, tromboze stenta, moždanog udara ili velikog krvarenja: 5,1 % naspram 5,9 %. A krvarenja je bilo manje: 9,8 % naspram 12,5 % (Claassens et al., New England Journal of Medicine, 2019).

Logičan zaključak: genotip vam pomaže da od nekoliko dobrih opcija izaberete onu koja odgovara upravo ovoj osobi. Zamislite rezultat kao dodatni pasus u uputstvu za lek – napisan samo za jednog pacijenta. I dalje ga morate pročitati, odmeriti i odlučiti. Evo kako se farmakogenetika korak po korak uklapa u vašu ordinaciju.

Kada testiranje ima smisla: tipični povodi

Farmakogenetika nije svakodnevni test, ali se uklapa u mnoge situacije koje poznajete iz prakse:

• Pre leka sa jasnom preporukom zasnovanom na genu: na primer pre fluoropirimidina kao što su 5-fluorouracil ili kapecitabin (gen DPYD), ili pre klopidogrela nakon akutnog koronarnog sindroma ili PCI (gen CYP2C19). Koji geni utiču na koje grupe lekova, opisano je u članku Ključni geni: CYP2D6, CYP2C19 i drugi.
• Kada lek ne deluje kako se očekuje: nema dejstva pri normalnoj dozi ili se javljaju neobično jaka neželjena dejstva čak i pri niskoj dozi.
• Kada se istovremeno uzima mnogo lekova: u okviru pregleda terapije rezultat pokazuje gde geni igraju ulogu.
• Unapred: panel pre nego što je bilo koji lek potreban. Kada to ima smisla, opisano je u članku Preemptivno ili reaktivno testiranje?

Studija iz 17 holandskih bolnica pokazuje koliko dobro ciljano testiranje funkcioniše u svakodnevnoj praksi. Pre hemioterapije fluoropirimidinima 1.103 pacijenta testirana su na četiri varijante DPYD. Njih 85 (8 %) nosilo je takvu varijantu i dobilo smanjenu početnu dozu. Kod nosilaca DPYD*2A rizik od teških neželjenih dejstava u poređenju sa osobama bez varijante bio je 1,31 puta veći – naspram 2,87 puta u ranijoj uporednoj grupi lečenoj punom dozom. Testiranje unapred pokazalo se kao lako izvodljivo u rutinskoj praksi (Henricks et al., Lancet Oncology, 2018).

Međunarodne smernice zasnivaju se upravo na tome: za intermedijarne metabolizatore DPYD (skor aktivnosti 1 ili 1,5) Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) preporučuje smanjenje početne doze za 50 % i potom prilagođavanje prema podnošljivosti; kod sporih metabolizatora CPIC savetuje izbegavanje fluoropirimidina. Kako su strukturirane smernice CPIC i DPWG i informacije o leku, objašnjeno je u članku Smernice: CPIC, DPWG i informacije o leku.

Proces u šest koraka

Od prvog pitanja do unosa u medicinsku dokumentaciju postoji šest koraka. Većinu poznajete iz bilo kog drugog laboratorijskog testa.

Koraci 1 i 2: prvo pitanje, zatim test

Dobar test počinje dobrim pitanjem. Ove tačke brzo vas dovode do suštine:

• Koje lekove vaš pacijent danas uzima, a koji su planirani?
• Da li neki lekovi nisu delovali ili su izazvali neočekivano jaka neželjena dejstva?
• Postoji li za planirani lek preporuka zasnovana na genu u CPIC, DPWG ili u informacijama o leku?
• Da li je dovoljan jedan gen ili bi panel koji obuhvata i kasnije recepte imao više smisla?

Zatim sledi informisanje pacijenta. Pravila se znatno razlikuju u Nemačkoj, Austriji i Švajcarskoj:

• Nemačka: Farmakogenetsko testiranje je dijagnostičko genetsko ispitivanje (§ 3 tač. 7(c) GenDG) koje smeju da obavljaju samo lekari (§ 7(1)). Pre toga objašnjavate njegovu prirodu, značaj i posledice i ostavljate primereno vreme za odluku (§ 9). Pristanak mora biti izričit i pisan; on obuhvata i to da li će se i u kojoj meri rezultat saopštiti ili uništiti (§ 8(1)). Kada rezultat stigne, treba ponuditi genetsko savetovanje (§ 10(1)).
• Austrija: Zakon o genskoj tehnologiji u § 65 izričito ne pominje farmakogenetiku. § 68(1) GTG zahteva uput specijaliste samo za analize predispozicija za bolesti (tipovi 3 i 4).
• Švajcarska: Farmakogenetsko testiranje je test u medicinskoj oblasti (čl. 19 GUMG). Lekari smeju da ga nalože i bez zvanja specijaliste iz odgovarajuće oblasti ako se testira definisan izbor varijanti, ako se očekuju rezultati poznatog kliničkog značaja i ako su na raspolaganju odgovarajuće mere (čl. 5 GUMV).

Detalji su opisani u člancima Pravo: ko sme da nudi farmakogenetiku? i Zaštita podataka i pristanak.

Koraci 3 i 4: malo pljuvačke, mnogo informacija

Za analizu je dovoljan uzorak pljuvačke. Pobrinite se da vaš pacijent sledi uputstvo iz kompleta i da je uzorak jasno dodeljen njemu. U laboratoriji se izoluje DNK i određuju genetske varijante.

Pre nego što upotrebite rezultat, vredi postaviti laboratoriji tri pitanja:

• Šta je očitano? Koje gene i koje varijante test obuhvata. Nalaz bez odstupanja znači samo da nijedna od testiranih varijanti nije pronađena.
• Da li se beleže kopije gena? Kod CYP2D6 važne su i nedostajuće ili udvostručene kopije gena – one mogu potpuno da isključe alat ili da ga nateraju da radi dvostruko.
• Kako se rezultat prevodi? Koji sistem laboratorija koristi da iz genotipa izvede fenotip, na primer skor aktivnosti iz smernica CPIC i DPWG.

Kod reaktivnog testa planirajte vreme za slanje i analizu kako bi rezultat stigao pre početka terapije.

Koraci 5 i 6: rezultat u upravljanju terapijom lekovima

Farmakogenetski rezultat čita se u tri sloja: genotip, fenotip, preporuka. „CYP2C19 *1/*2“ postaje „intermedijarni metabolizator“, a za klopidogrel nakon akutnog koronarnog sindroma ili PCI to dovodi do preporuke CPIC da se standardna doza, ako je moguće, izbegne i da se umesto toga – ako nema kontraindikacija – primeni prasugrel ili tikagrelor. Kako ove slojeve sigurno čitati i objasniti, opisano je u članku Razumevanje i saopštavanje rezultata.

Rezultat pokazuje svoju punu vrednost kada ne nestane u fioci:

• Trajno ga sačuvajte: Unesite gen, genotip i fenotip u dokumentaciju kao alergiju – vidljivo pri svakom novom receptu.
• Uporedite ga sa listom lekova: Uporedite trenutnu terapiju sa rezultatom i odlučite kada ćete je preispitati.
• Sagledajte celu sliku: Starost, funkcija bubrega i jetre i drugi lekovi koji usporavaju isti enzim takođe menjaju dejstvo.
• Podelite ga tamo gde pomaže: Apoteka i drugi lekari koji učestvuju u lečenju imaju koristi od rezultata. U Nemačkoj samo uz izričit pristanak (§ 11(3) GenDG). Kako apoteke mogu da doprinesu, opisano je u članku Farmakogenetika u apoteci.

Odluka ostaje na lekaru

Rezultat ne zamenjuje lekarsku odluku – on joj daje čvršće uporište. Da li ćete prilagoditi dozu, izabrati drugi lek ili sve ostaviti kako jeste, odlučujete zajedno sa svojim pacijentom. Geni su jedan od mnogih faktora. Preporuke izvedene iz genetskog profila logični su zaključci – smernice pokazuju koliko su utemeljene za svaki lek.

Jasno recite svom pacijentu: nikada ne treba sam da prekine uzimanje leka ili promeni dozu zbog rezultata. Odluke o terapiji lekovima – obustavljanje, zamenu leka ili promenu doze – donosi lekar koji vodi lečenje. Ovu rečenicu vaš pacijent može da ponovi i u apoteci i drugim lekarima.

Kontrolna lista za vašu ordinaciju

• Pitanje je jasno: koji lek, koji gen, reaktivni test ili panel.
• Pravna situacija u vašoj zemlji je proverena, pacijent je informisan, a pristanak je dokumentovan.
• Uzorak pljuvačke uzet je prema uputstvu i jasno dodeljen.
• Znate koje gene i varijante test obuhvata i kako laboratorija izvodi fenotip.
• Rezultat je proveren prema smernicama i ukupnoj kliničkoj slici.
• Odluka je razmotrena sa pacijentom i dokumentovana sa obrazloženjem.
• Rezultat je trajno sačuvan i vidljiv pri novim receptima.
• Vaš pacijent zna: nema promene terapije lekovima bez lekara koji vodi lečenje.

Česta pitanja

Povezano: Razumevanje i saopštavanje rezultata · Pravo: ko sme da nudi farmakogenetiku? · Ponuda za lekare

Napomena: Ovaj vodič predstavlja opšte informacije za kompanije i stručnjake i ne zamenjuje lekarski ni pravni savet. Genetske osobine utvrđene genetskom analizom dobro su dokumentovane (svaki uključeni gen potkrepljen je sa najmanje tri nezavisne studije); preporuke izvedene iz njih logični su zaključci i nisu naučno dokazane. Farmakogenetski rezultati ne zamenjuju lekarsku odluku: svaku promenu terapije lekovima sprovodi isključivo lekar koji vodi lečenje. Propisi se mogu promeniti; zadržavamo pravo na greške i izmene.