Početna › Vodič za farmakogenetiku › Preemptivno ili reaktivno

Preemptivno ili reaktivno testiranje? Dve strategije u farmakogenetici

Stručno proverio dr Daniel Wallerstorfer, molekularni biolog i osnivač kompanije Novogenia · Ažurirano: 13. 10. 2026. · Vreme čitanja: 8 min

6.944 osobe, dvanaest gena, jedan jasan signal

Šta se dešava kada lekari i apoteke već pri prvom receptu znaju kako telo neke osobe postupa sa mnogim lekovima? Evropska studija PREPARE stavila je to na proveru – u 18 bolnica, devet domova zdravlja i 28 javnih apoteka u sedam zemalja: Austriji, Grčkoj, Italiji, Holandiji, Sloveniji, Španiji i Ujedinjenom Kraljevstvu.

U studiju su uključene 6.944 odrasle osobe koje su započinjale terapiju lekom za koji holandska DPWG daje preporuku zasnovanu na genu. Njih 3.342 dobilo je terapiju vođenu genotipom: laboratorija je odredila čitav panel od 50 varijanti u dvanaest gena. Ako je rezultat pokazao kombinaciju gen–lek koja zahteva postupanje, terapija je sprovedena prema preporukama DPWG. Njih 3.602 dobilo je standardnu terapiju. Da bi poređenje bilo pošteno, centri koji su učestvovali smenjivali su dva pristupa prema utvrđenom rasporedu. A da bi lokalni timovi mogli da rade sa rezultatima, na početku su obučeni i dobili su onlajn materijale za učenje.

Rezultat posle dvanaest nedelja: kod osoba sa rezultatom koji zahteva postupanje za njihov lek, klinički relevantna neželjena reakcija na lek javila se kod 21,0 % u grupi sa panelom i kod 27,7 % u kontrolnoj grupi. Među svim učesnicima brojke su iznosile 21,5 % naspram 28,6 %. U oba slučaja šanse za takvu reakciju bile su za 30 % manje (odnos šansi 0,70). A pristup je funkcionisao u veoma različitim evropskim zdravstvenim sistemima (Swen et al., Lancet, 2023).

Logičan zaključak: panel deluje kao poznata krvna grupa. Kada se jednom utvrdi, informacija je spremna kad god zatreba – pri sledećem receptu, u apoteci, u bolnici. Ipak, ne zahteva svaka situacija panel. Evo po čemu se dve strategije razlikuju i kada koja ima smisla.

Poređenje dve strategije

Reaktivno i preemptivno testiranje nisu suprotnosti, već dva alata za različite situacije:

Reaktivno: ciljani pogled pre terapije

Reaktivni test je klasika. Jedno jasno pitanje, jedan jasan gen: pre hemioterapije fluoropirimidinima DPYD pokazuje da li početnu dozu treba prilagoditi. Pre klopidogrela nakon akutnog koronarnog sindroma ili PCI, CYP2C19 pokazuje da li telo dovoljno aktivira prolek. Studije na kojima se to zasniva predstavljene su u članku Farmakogenetika u lekarskoj ordinaciji.

Drugi povod su iznenađenja: lek ne deluje pri normalnoj dozi ili izaziva jaka neželjena dejstva čak i pri niskoj dozi. Test tada može da pomogne da se uzrok bolje razume – uz sva druga objašnjenja koja lekar razmatra.

Dve tačke spadaju u planiranje:

• Vreme: Rezultat treba da bude dostupan pre početka terapije. Planirajte vreme za slanje uzorka i laboratorijsku obradu. Da li terapija može da sačeka do tada, stvar je kliničke procene.
• Domet: Test za jedan gen odgovara tačno na jedno pitanje. Ako kasnije zatreba lek koji zavisi od drugog gena, potreban je novi test.

Preemptivno: testirati jednom, proveravati uvek iznova

Preemptivni pristup misli unapred. Analiza više od 73 miliona zdravstvenih kartona iz SAD pokazuje koliko često ljudi dobijaju lekove za koje postoje farmakogenetske smernice: među osobama od 65 i više godina sa dopunskim osiguranjem Medicare Supplemental i među pacijentima iz programa Medicaid starosti od 40 do 64 godine, oko polovine je u roku od četiri godine dobilo najmanje jedan takav lek, a od četvrtine do trećine dva ili više (Samwald et al., PLoS One, 2016).

Uz to, varijante koje zahtevaju postupanje su česte. U holandskoj studiji u apotekama 90 % od 200 testiranih osoba nosilo je najmanje jedan rezultat sa preporukom za postupanje – sa panelom od samo 8 gena (Bank et al., European Journal of Human Genetics, 2019). Praćenje iste studije pokazuje koliko se dobro jednom utvrđen panel ponovo koristi u svakodnevnoj praksi. Posle u proseku 2,5 godine, 97 % od 200 pacijenata moglo je da iskoristi svoj rezultat panela za najmanje jedan novi recept sa mogućom genskom vezom, a 33 % za do četiri. Kod 24,2 % tih novih recepata rezultat je pokazao da terapiju treba prilagoditi (van der Wouden et al., Genes, 2019).

Za praksu to znači: geni se tokom života ne menjaju. Panel zato ne odgovara samo na današnje pitanje, već i na mnoga sutrašnja – bez novog uzorka i bez čekanja. A PREPARE je pokazala da se upravo ovaj pristup može sprovesti u bolnicama, domovima zdravlja i apotekama širom Evrope.

Koja strategija odgovara? Pomoć pri odlučivanju

Studije ukazuju na nekoliko praktičnih pravila – logičnih zaključaka, a ne krutih zahteva:

• Prednost reaktivnom: uskoro počinje terapija jednim lekom sa jasnom preporukom zasnovanom na genu, a dalje dugotrajne terapije nisu predvidive.
• Prednost preemptivnom: već se uzima više lekova, starost ili hronične bolesti čine dalje recepte verovatnim ili predstoje terapije u kojima ulogu igra više gena.
• Kombinujte oba: kao u studiji PREPARE, prvi recept za lek sa preporukom zasnovanom na genu može da bude povod da se odmah utvrdi ceo panel. Tako jedan test odgovara na trenutno pitanje i postavlja osnovu za kasnija.

Odluku donosite zajedno sa svojim pacijentom. Ko sme da naruči test, razlikuje se od zemlje do zemlje – u Švajcarskoj, pod određenim uslovima, i farmaceuti. Kratka verzija nalazi se u članku Farmakogenetika u apoteci, a detalji u članku Pravo: ko sme da nudi farmakogenetiku?

Šta panel ne zamenjuje

Koliko god panel bio koristan, on je alat za lekarsku odluku, a ne njena zamena. Tri stvari ostaju važne i uz najbolji rezultat:

• Ukupna klinička slika: Starost, funkcija bubrega i jetre i drugi lekovi koji usporavaju isti enzim takođe menjaju dejstvo. Geni su jedan od mnogih faktora.
• Domet testa: Panel govori samo o genima i varijantama koje stvarno ispituje. Ono što nije očitano, ostaje otvoreno pitanje.
• Praćenje: Dejstvo i podnošljivost i dalje pratite kao i obično. Preporuke iz genetskog profila logični su zaključci koje treba potvrditi tokom lečenja.

Da se panel isplati: dokumentacija

Panel vredi onoliko koliko ga je lako pronaći. Rezultat koji nestane u fascikli nikome ne pomaže pri sledećem receptu. Ovi koraci obezbeđuju da bude tu kada je potreban:

• Planirajte pristanak sa pogledom u budućnost: U Nemačkoj pristanak obuhvata i to da li će se i u kojoj meri rezultat saopštiti ili uništiti (§ 8(1) GenDG). Zato tada razgovarajte i o kasnijoj upotrebi. Više u članku Zaštita podataka i pristanak.
• Trajno u dokumentaciji: gen, genotip, fenotip i datum, vidljivi pri svakom novom receptu.
• Kod pacijenta: kratak sažetak koji može da pokaže u apoteci i drugim lekarima.
• U apoteci: zabeležen uz pristanak, tako da se proveravaju i recepti iz drugih ordinacija.
• Čitajte uz aktuelno znanje: Genotip ostaje; smernice se razvijaju. Tumačite rezultat prema aktuelnom znanju pri svakom novom receptu – kako, pokazuje članak Razumevanje i saopštavanje rezultata.

Kontrolna lista: izbor prave strategije

• Trenutno pitanje je jasno: koji lek, koji gen, koliko je hitno.
• Predvidive buduće terapije uzete su u obzir: polifarmacija, starost, hronične bolesti.
• Izbor između testa za jedan gen i panela razmotren je sa pacijentom.
• Kod reaktivnog testa vreme za slanje uzorka i laboratorijsku obradu planirano je pre početka terapije.
• Pristanak obuhvata i to šta će se kasnije dešavati sa rezultatom.
• Rezultat je trajno dokumentovan i uz pristanak podeljen sa apotekom.
• Pri svakom novom receptu rezultat se tumači prema aktuelnim smernicama.
• O svakoj promeni terapije lekovima odlučuje lekar koji vodi lečenje.

Česta pitanja

Povezano: Farmakogenetika u lekarskoj ordinaciji · Razumevanje i saopštavanje rezultata · Kako ponuditi farmakogenetiku: tok procesa

Napomena: Ovaj vodič predstavlja opšte informacije za kompanije i stručnjake i ne zamenjuje lekarski ni pravni savet. Genetske osobine utvrđene genetskom analizom dobro su dokumentovane (svaki uključeni gen potkrepljen je sa najmanje tri nezavisne studije); preporuke izvedene iz njih logični su zaključci i nisu naučno dokazane. Farmakogenetski rezultati ne zamenjuju lekarsku odluku: svaku promenu terapije lekovima sprovodi isključivo lekar koji vodi lečenje. Propisi se mogu promeniti; zadržavamo pravo na greške i izmene.