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La farmacogenetica nello studio medico: dall’indicazione alla decisione terapeutica

Revisionato da Dr. Daniel Wallerstorfer, biologo molecolare e fondatore di Novogenia · Aggiornato: 13 ottobre 2026 · Tempo di lettura: 10 min

Un test genetico al bivio

Che cosa succede quando un test genetico aiuta a decidere quale farmaco riceve un paziente dopo un infarto? È esattamente la domanda a cui voleva rispondere lo studio olandese POPular Genetics. In tutto 2.488 pazienti hanno ricevuto uno stent durante una PCI primaria – la procedura d’urgenza con catetere in caso di infarto acuto. In seguito tutti avevano bisogno di un antiaggregante piastrinico. Metà ha ricevuto di serie ticagrelor o prasugrel. Per l’altra metà ha deciso un test genetico precoce di CYP2C19: chi era portatore di una copia genica che rende l’organismo meno capace di attivare il clopidogrel (CYP2C19*2 o *3) ha ricevuto ticagrelor o prasugrel. Tutti gli altri hanno ricevuto clopidogrel.

Dopo dodici mesi, la strategia guidata dal genotipo non è risultata peggiore sugli eventi gravi – morte, infarto, trombosi dello stent, ictus o sanguinamento maggiore: 5,1% contro 5,9%. E i sanguinamenti sono stati meno frequenti: 9,8% contro 12,5% (Claassens et al., New England Journal of Medicine, 2019).

La conclusione logica: il genotipo ti aiuta a scegliere, tra più opzioni valide, quella adatta a questa persona in particolare. Pensa al risultato come a un paragrafo in più nel foglietto illustrativo – scritto per un solo paziente. Devi comunque leggerlo, soppesarlo e decidere. Ecco come la farmacogenetica si inserisce nel tuo studio, passo dopo passo.

Quando il test ha senso: le occasioni tipiche

La farmacogenetica non è un esame di routine, ma si adatta a molte situazioni che conosci dalla pratica:

• Prima di un farmaco con una chiara raccomandazione basata sui geni: per esempio prima delle fluoropirimidine come 5-fluorouracile o capecitabina (gene DPYD), oppure prima del clopidogrel dopo una sindrome coronarica acuta o una PCI (gene CYP2C19). Quali geni incidono su quali gruppi di farmaci è illustrato in Geni chiave: CYP2D6, CYP2C19 e altri.
• Quando un farmaco non agisce come previsto: nessun effetto a dose normale, oppure effetti collaterali insolitamente forti già a basso dosaggio.
• Quando si assumono molti farmaci contemporaneamente: nell’ambito di una revisione della terapia farmacologica, un risultato mostra dove i geni hanno un ruolo.
• In anticipo: un pannello prima che sia necessario qualsiasi farmaco. Quando ha senso è spiegato in Test preventivo o reattivo?

Uno studio condotto in 17 ospedali olandesi mostra quanto bene funzioni il test mirato nella pratica quotidiana. Prima di una chemioterapia con fluoropirimidine, 1.103 pazienti sono stati testati per quattro varianti di DPYD. Di questi, 85 (8%) erano portatori di una tale variante e hanno ricevuto una dose iniziale ridotta. Per i portatori di DPYD*2A, il rischio di effetti collaterali gravi rispetto alle persone senza variante era di 1,31 volte – contro 2,87 volte in un precedente gruppo di confronto trattato a dose piena. Il test preliminare si è dimostrato facile da attuare nella routine (Henricks et al., Lancet Oncology, 2018).

Le linee guida internazionali si basano proprio su questo: per i metabolizzatori intermedi di DPYD (activity score 1 o 1,5), il Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) raccomanda di ridurre la dose iniziale del 50% e poi di adattarla in base alla tollerabilità; per i metabolizzatori lenti, il CPIC consiglia di evitare le fluoropirimidine. Come sono strutturati CPIC, DPWG e schede tecniche è spiegato in Linee guida: CPIC, DPWG e schede tecniche.

Il processo in sei fasi

Dalla prima domanda alla voce nella cartella clinica ci sono sei fasi. La maggior parte la conosci già da qualsiasi altro esame di laboratorio.

Fasi 1 e 2: prima la domanda, poi il test

Un buon test inizia con una buona domanda. Questi punti ti portano rapidamente al nocciolo:

• Quali farmaci assume oggi il tuo paziente e quali sono previsti?
• Alcuni farmaci non hanno funzionato o hanno causato effetti collaterali inaspettatamente forti?
• Per il farmaco previsto esiste una raccomandazione basata sui geni nel CPIC, nel DPWG o nella scheda tecnica?
• Basta un singolo gene, o avrebbe più senso un pannello che copra anche le prescrizioni future?

Segue l’informazione del paziente. Le regole differiscono nettamente tra Germania, Austria e Svizzera:

• Germania: il test farmacogenetico è un esame genetico diagnostico (§ 3, n. 7, lettera c), GenDG) che possono eseguire solo i medici (§ 7, comma 1). Prima spieghi natura, significato e portata dell’esame e lasci un tempo di riflessione adeguato (§ 9). Il consenso deve essere esplicito e scritto; riguarda anche se, e in quale misura, il risultato venga comunicato o distrutto (§ 8, comma 1). Una volta disponibile il risultato, va offerta una consulenza genetica (§ 10, comma 1).
• Austria: la legge sulla tecnologia genetica non menziona esplicitamente la farmacogenetica nel § 65. Il § 68, comma 1, GTG richiede la prescrizione da parte di un medico specialista solo per le analisi delle predisposizioni a malattie (tipi 3 e 4).
• Svizzera: il test farmacogenetico è un esame in ambito medico (art. 19 GUMG). I medici possono prescriverlo anche senza un titolo di perfezionamento nella specialità pertinente, se viene analizzata una determinata selezione di varianti, si attendono risultati di nota rilevanza clinica e sono disponibili misure (art. 5 GUMV).

I dettagli sono trattati in Diritto: chi può offrire la farmacogenetica? e in Protezione dei dati e consenso.

Fasi 3 e 4: poca saliva, tante informazioni

Per l’analisi basta un campione di saliva. Assicurati che il tuo paziente segua le istruzioni del kit e che il campione gli sia chiaramente attribuito. In laboratorio il DNA viene estratto e vengono determinate le varianti genetiche.

Prima di utilizzare un risultato, vale la pena porre tre domande al laboratorio:

• Che cosa è stato letto? Quali geni e quali varianti copre il test. Un risultato nella norma significa solo che nessuna delle varianti analizzate è stata trovata.
• Le copie geniche vengono rilevate? Per CYP2D6 contano anche le copie geniche mancanti o duplicate – possono spegnere del tutto un attrezzo o farlo lavorare al doppio.
• Come viene tradotto il risultato? Con quale sistema il laboratorio ricava un fenotipo dal genotipo, per esempio l’activity score delle linee guida CPIC e DPWG.

Per un test reattivo, metti in conto i tempi di spedizione e di analisi, in modo che il risultato sia disponibile prima dell’inizio del trattamento.

Fasi 5 e 6: il risultato nella gestione della terapia

Un risultato farmacogenetico si legge su tre livelli: genotipo, fenotipo, raccomandazione. “CYP2C19 *1/*2” diventa “metabolizzatore intermedio”, e per il clopidogrel dopo una sindrome coronarica acuta o una PCI ne deriva la raccomandazione CPIC di evitare, se possibile, la dose standard e – in assenza di controindicazioni – di usare invece prasugrel o ticagrelor. Come leggere e spiegare con sicurezza questi livelli è trattato in Capire e comunicare i risultati.

Un risultato esprime tutto il suo valore quando non finisce in un cassetto:

• Archiviarlo in modo permanente: inserisci gene, genotipo e fenotipo nella cartella come un’allergia – visibili a ogni nuova prescrizione.
• Confrontarlo con l’elenco dei farmaci: confronta la terapia attuale con il risultato e decidi quando rivederla.
• Vedere il quadro completo: anche età, funzionalità renale ed epatica e altri farmaci che rallentano lo stesso enzima modificano l’effetto.
• Condividerlo dove serve: la farmacia e gli altri medici coinvolti nella cura traggono beneficio dal risultato. In Germania solo con consenso esplicito (§ 11, comma 3, GenDG). Come possono contribuire le farmacie è descritto in La farmacogenetica in farmacia.

La decisione resta al medico

Il risultato non sostituisce una decisione medica – le dà una base più solida. Che tu adatti una dose, scelga un altro farmaco o lasci tutto com’è, decidi insieme al tuo paziente. I geni sono un fattore tra molti. Le raccomandazioni derivate da un profilo genetico sono deduzioni logiche – le linee guida mostrano quanto siano fondate per ciascun farmaco.

Di’ chiaramente al tuo paziente che non deve mai sospendere un farmaco o modificarne la dose di propria iniziativa a causa del risultato. Le decisioni sui farmaci – sospendere, sostituire o modificare la dose – spettano al medico curante. Il tuo paziente può ripetere questa frase anche in farmacia e ad altri medici.

Checklist per il tuo studio

• La domanda è chiara: quale farmaco, quale gene, test reattivo o pannello.
• La situazione giuridica nel tuo paese è verificata, il paziente è informato e il consenso è documentato.
• Il campione di saliva è stato prelevato secondo le istruzioni e attribuito in modo univoco.
• Sai quali geni e varianti copre il test e come il laboratorio ricava il fenotipo.
• Il risultato è stato verificato rispetto alle linee guida e al quadro clinico complessivo.
• La decisione è stata discussa con il paziente e documentata con la relativa motivazione.
• Il risultato è archiviato in modo permanente e visibile alle nuove prescrizioni.
• Il tuo paziente sa che la terapia non si modifica senza il medico curante.

Domande frequenti

Approfondimenti: Capire e comunicare i risultati · Diritto: chi può offrire la farmacogenetica? · Offerta per i medici

Nota: questa guida contiene informazioni di carattere generale per aziende e professionisti e non sostituisce una consulenza medica o legale. I tratti genetici determinati in un’analisi genetica sono ben documentati (ogni gene incluso è supportato da almeno tre studi indipendenti); le raccomandazioni che ne derivano sono deduzioni logiche, non scientificamente provate. I risultati farmacogenetici non sostituiscono una decisione medica: qualsiasi modifica della terapia farmacologica viene effettuata esclusivamente dal medico curante. Le normative possono cambiare; salvo errori e modifiche.